¿Qué debe analizar la contraloría médica en una licencia médica?

Es importante entender que la fiscalización de la correspondencia de un reposo médico es importante por muchas razones, siendo una de las más interesantes de analizar el derecho que representa para el trabajador el encontrarse acogido a licencia para recuperar su salud, y luego, el derecho que le asiste a obtener un subsidio por incapacidad laboral cuando la licencia es autorizada desde el punto de vista médico y se cumple con los requisitos legales para el pago.

Para muchos la duda que siempre queda es ¿qué revisa la contraloría médica de las Isapres, Compin y SUSESO antes de pronunciarse? Y la respuesta no es sencilla, pues se evalúan muchas cosas. Sin embargo, en general siempre lo que se busca es analizar la correspondencia del reposo prescrito por el médico tratante, por una parte, y por otra, el cumplimiento de requisitos de parte del trabajador. Entre los requisitos que debe cumplir el trabajador está el tener el mínimo de cotizaciones, afiliación de salud, respetar el reposo, no realizar labores remuneradas o no remuneradas durante el descanso, entre otras.

En lo que respecta a la correspondencia del reposo prescrito, lo que se evalúa son los antecedentes que fundamentan la licencia médica prescrita por el médico tratante. Por tanto, en este punto el trabajador no tiene injerencia ni responsabilidad alguna (sobre todo cuando la causal es de orden médico).

¿Qué aspectos de fondo se analizan por la contraloría médica?

Lo primero que debe tenerse en mente es que la licencia médica siempre tiene por objeto la recuperación de la salud del trabajador, para que luego pueda reincorporarse a sus labores habituales de tipo laboral. Se analiza la dolencia que le afecta (diagnóstico o patología) y el grado de afectación que implica para su vida y trabajo, de forma que se pueda entender la proporcionalidad de la medida adoptada por el tratante de prescribirle reposo, con todo lo que eso implica.

La patología por la que se está con licencia médica debe ser recuperable. Esto quiere decir, en principio, que no se puede tener licencias médicas por enfermedades crónicas. No obstante, hay casos en que el agravamiento de una condición crónica, si da lugar al uso de licencias médicas. Esto en general dice relación con aquellas patologías que hayan sido declaradas irrecuperables o tengan un porcentaje de irrecuperabilidad acreditado por la respectiva Comisión Médica dependiente de la Superintendencia de Pensiones.

En resumen, lo que siempre se va a evaluar es la gravedad o nivel de afectación que genera la enfermedad al trabajador (enfermedad o condición, en caso de que sea un accidente lo que motive la licencia). Luego, se tiene que considerar la temporalidad de la patología o condición ¿es permanente o transitoria? Si es transitoria y el grado de afectación le impide realizar ciertas actividades de la vida diaria y trabajar, entonces la licencia debe ser autorizada desde el punto de vista médico.

Lo complejo es tener que lidiar con un rechazo de licencias médicas sin que exista ponderación de lo señalado anteriormente. En estos casos le toca al trabajador “suponer” que el análisis de los antecedentes se realizó, aunque no haya sido así. No se trata de desconfiar de las instituciones, sino de entender que para estas no es “voluntario” transparentar el análisis realizado, sino más bien obligatorio, pues aquello le permite controvertir al trabajador en la instancia administrativa correspondiente.

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